Luật bảo hiểm y tế ObamaCare dựa trên 3 chiến lược nền tảng.
Thứ nhất, loại bỏ bảo hiểm sức khoẻ có điều kiện (các hãng bảo hiểm không được dò xét tình trạng sức khoẻ hay bịnh tật của khách hàng để quyết định có bán bảo hiểm hay không).
Thứ hai, công dân Mỹ và thường trú nhân hợp pháp bắt buộc phải có bảo hiểm y tế (trừ những ngoại lệ như luật định); điều này có thể hạ chi phí bảo hiểm, vì ít nhất trên lý thuyết, kỹ nghệ y tế có thêm hằng triệu khách hàng cùng san sẻ tốn kém bảo hiểm.
Thứ ba, chánh phủ liên bang yểm trợ người dân mua bảo hiểm thông qua các khoản trợ cấp hoặc khấu trừ thuế, dựa theo thu nhập từng gia đình.
Luật bắt buộc mọi người phải có bảo hiểm sức khoẻ, nếu không muốn nộp phạt thông qua trả thuế. Một cách chung, những cá nhân / gia đình có thu nhập cao hơn 400% (nghĩa là gấp bốn lần) mức nghèo khổ (theo tiêu chuẩn liên bang) sẽ phải tự mình gánh vác tốn kém bảo hiểm y tế. Những trường hợp thu nhập thấp hơn con số đó sẽ được nhận trợ cấp, không nhiều thì ít, để mua bảo hiểm y tế. Riêng những gia đình có thu nhập dưới 133% mức nghèo khổ, nay ObamaCare đưa vào chương trình “Medicaid”, được chăm sóc y tế miễn phí. Thẩm quyền liên bang điều hành Medicare/Medicaid (CMS) ước lượng, đến năm 2020, số bịnh nhân Medicaid sẽ lên đến 85 triệu (năm 2010 có 54 triệu). Cũng có những trường hợp được miễn nộp phạt dù không có bảo hiểm như: lý do tôn giáo; thổ dân Hoa Kỳ (Native American); những người thiếu bảo hiểm ít hơn 3 tháng trong năm; và những người không thể tìm ra bảo hiểm y tế có giá thấp hơn 8% thu nhập của họ.
Để giúp dân chúng mua bảo hiểm dễ dàng, mỗi tiểu bang có các “tiệm bảo hiểm” gọi là “Health Insurance Marketplace”, qua hình thức những website, sẽ ra mắt vào Tháng Mười 2013. Tính đến cuối Tháng 11-2012, đã có 18 tiểu bang tuyên bố tự thiết lập các “tiệm” này, 6 tiểu bang khác cộng tác với liên bang, trong khi những tiểu bang còn lại hoặc từ chối không mở “tiệm” (để công việc này cho một mình liên bang gánh vác), hoặc còn lưỡng lự. Văn Phòng Ngân Sách Quốc Hội CBO ước lượng sẽ có gần 25 triệu người Mỹ mua được bảo hiểm sức khoẻ từ các “tiệm” Health Insurance Marketplace. Trong số đó, gần 20 triệu người sẽ hội đủ điều kiện để được liên bang trợ cấp.
Nhiều công ty, như nhà hàng Applebee’s, “né” ObamaCare bằng cách cắt giờ làm của nhân viên.
Liên bang xác định mức thu nhập của dân chúng qua chỉ số thu nhập đã điều chỉnh (Adjusted Gross Income hay AGI). Đây là con số bạn phải đóng thuế thu nhập, thường thường sau khi đã lấy ra những khoản khấu trừ thuế hợp lệ (thí dụ các khoản để dành đến khi hồi hưu “IRA”, tiền làm từ thiện, tiền trợ cấp nuôi con (alimony), chi phí dọn nhà, v.v…)
Tốn kém bảo hiểm sức khoẻ cũng khác biệt ít nhiều tùy từng tiểu bang, từng nơi cư trú. Vì vậy, liên bang dùng một bảng tỉ lệ phần trăm để tính số tiền tối đa mỗi gia đình phải dùng để mua bảo hiểm y tế, và xác định các khoản trợ cấp còn lại mà chánh phủ phải gánh vác. Các tính toán này cũng tuỳ thuộc vào những loại bảo hiểm khác nhau tùy từng người. Có 4 hạng bảo hiểm chánh là Đồng, Bạc, Vàng, Bạch Kim (Bronze, Silver, Gold, Platinum) mà chúng tôi sẽ đề cập chi tiết trong một bài về các chọn lựa bảo hiểm và chi phí y tế.
Để hiểu cách ObamaCare vận hành, có một yếu tố chánh cần lưu ý là mức nghèo khổ (MNK) theo tiêu chuẩn liên bang (Federal Poverty Line hay FPL). Con số này không phải bất biến. Nó được điều chỉnh mỗi năm tùy theo mức lạm phát và chi phí sinh sống (cost-of-living). Con số FPL do Bộ Y Tế Hoa Kỳ công bố đầu năm 2013 là: $11,490 (cá nhân hoặc gia đình 1 người); $15,510 (gia đình 2 người); $19,530 (gia đình 3 người); $23,550 (gia đình 4 người). Theo nguyên tắc “ít hơn 400% MNK”, thì những thu nhập sau đây được nhận trợ cấp khi mua bảo hiểm y tế: dưới $45,960 (gia đình 1 người), dưới $62,040 (2 người), dưới $78,120 (3 người), và dưới $94,200 (4 người).
ObamaCare không được áp dụng cho một số người trên căn bản tôn giáo.
ObamaCare cũng quy định mỗi gia đình hội đủ điều kiện chỉ phải trả bảo hiểm trong khoảng 2% đến 9.5% tổng số thu nhập. Tỉ lệ cụ thể:
– Thu nhập đến 133% mức nghèo khổ (MNK), chỉ trả cao nhất 2% thu nhập;
– 133% đến 150% MNK, trả từ 3% đến 4% thu nhập;
– 150% đến 200% MNK, trả từ 4% đến 6.3% thu nhập;
– 200% đến 250% MNK, trả từ 6.3% đến 8.05% thu nhập;
– 250% đến 300% MNK; trả từ 8.05% đến 9.5% thu nhập;
– 300% đến 400% MNK; trả mức tối đa 9.5% thu nhập.
Thí dụ: một gia đình 4 người gồm cha mẹ và 2 con, có thu nhập mỗi năm $47,100, nghĩa là bằng 200% MNK. Giả dụ gia đình này mua bảo hiểm sức khoẻ hạng “Bạc” (Silver Insurance Plan) trị giá $10,000 / năm. Họ chỉ có trách nhiệm trả đến 6.3% tổng số thu nhập, nghĩa là khoảng $2,967. Số còn lại $7,033 sẽ được liên bang trợ cấp thông qua các khoản tín thuế (tax credit).
Có thể thấy, người thu nhập càng thấp thì sẽ được nhận trợ cấp liên bang càng cao — nhưng không phải dưới hình thức một chiếc ngân phiếu (check). Chánh phủ trợ cấp thông qua các khoản tín thuế (tax credit) được tính thẳng vào mẫu khai thuế của gia đình mỗi năm. Trợ cấp để mua bảo hiểm sức khoẻ có thể được ứng trước (advance payment) cho các hãng bảo hiểm để thoả mãn chi phí bảo hiểm y tế. Đến thời điểm khai thuế mỗi năm, nếu thu nhập của người thọ thuế cho thấy họ đủ điều kiện để được trợ cấp cao hơn, liên bang sẽ hồi tiền (tax refund). Ngược lại, nếu trong năm liên bang đã ứng nhiều hơn, thì người thọ thuế phải trả lại số tiền đó.
Từ đầu năm 2014, nếu ai không có bảo hiểm sức khoẻ sẽ phải nộp phạt theo điều luật “Individual Mandate”. Mức phạt thấp nhất cho từng cá nhân là $95 mỗi năm, hoặc 1% thu nhập (lấy con số cao hơn). Sau đó, tiền phạt tăng dần. Năm 2015 là $325 hoặc 2% thu nhập. Năm 2016 là $695 hoặc 2.5% thu nhập. Từ 2017 trở đi, tiền phạt được điều chỉnh mỗi năm theo mức chi phí sinh sống (cost-of-living). Lưu ý, cho dù trong gia đình có bao nhiêu người, số tiền phạt tối đa chỉ có thể cao gấp 3 lần những con số trên. Vì Tối Cao Pháp Viện Hoa Kỳ phán quyết khoản phạt vạ này là một loại tiền “THUẾ”, sở thuế liên bang IRS sẽ chịu trách nhiệm thu nhận.
Lấy lại thí dụ ở trên, của một gia đình cha mẹ và 2 con, với thu nhập $47,100 mỗi năm. Nếu họ không mua bảo hiểm sức khoẻ, từ năm 2014 sẽ phải nộp phạt 95×3=$285. Đến 2016, số tiền phạt lên khoảng 695×3=$2,085 mỗi năm. Họ có thể được miễn trừ nếu chứng minh rằng, ngay cả với một “plan” bảo hiểm ít tiền nhất, thì giá cũng cao hơn 8% thu nhập gia đình (khoảng $3,768 / năm).
Tối Cao Pháp Viện HK phán quyết khoản phạt vạ cho người thiếu bảo hiểm sức khoẻ là một hình thức “thuế”. Từ nay, người ta có thể gặp rắc rối to với ông kẹ sở thuế IRS nếu không mua bảo hiểm y tế.
Như đã thấy, ObamaCare hứa hẹn đem lại bảo hiểm sức khoẻ cho hằng triệu người đang thiếu nó. Vậy còn đối với những người đã sẵn có bảo hiểm thì sao? Sẽ có những trường hợp được hoàn lại tiền (rebate) ngay từ năm 2013. Luật quy định các hãng bảo hiểm phải tiêu xài ít nhất 80% số tiền premium lấy từ khách hàng mỗi tháng, vào các dịch vụ y tế hoặc nghiên cứu y khoa (nói cách khác, chánh phủ kiểm soát hãng bảo hiểm chỉ được thu lợi nhuận tối đa 20%). Những khoản tiền dư, hãng bảo hiểm phải trả lại cho khách hàng. ObamaCare cũng để bạn giữ các con dưới 26 tuổi trong bảo hiểm sức khoẻ của mình; hãng bảo hiểm không được quyền từ chối ngay cả khi con bạn có tiền sử bịnh án; họ cũng không được giới hạn số tiền bảo hiểm trả cho bạn. Cũng có một hệ lụy ít khả quan. Đôi khi số tiền nộp phạt chánh phủ thấp hơn chi phí mua bảo hiểm cho nhân viên, một số công ty có thể chấp nhận bị phạt vạ (biết rằng nhân viên của họ vẫn có thể tự mua bảo hiểm y tế từ các “Health Insurance Marketplace”). Văn Phòng Ngân Sách Quốc Hội phỏng đoán khoảng 3 đến 5 triệu người có thể mất bảo hiểm hiện hành theo lối này.
Có thể nói thêm về trách nhiệm của các công ty hãng xưởng. ObamaCare quy định các công ty với trên 50 nhân viên phải có bảo hiểm sức khoẻ cho nhân viên. Nếu không, họ bị phạt vạ $2,000 cho mỗi nhân viên. Để khuyến khích các business chu cấp bảo hiểm sức khoẻ, chánh phủ cũng có nhiều tài trợ xứng đáng. Liên bang có ngân khoản $20 tỉ tín thuế (tax credit) dành cho khoảng 4 triệu công ty hãng xưởng nhỏ (Small Business) hội đủ điều kiện, mục đích nhằm giảm thiểu chi phí mua bảo hiểm cho nhân viên thông qua các “tiệm” Health Insurance Marketplace. Một cách chung, công ty hãng xưởng càng nhỏ, thì các đãi ngộ tài chánh, giảm thuế (qua hình thức tín thuế “tax credit”) càng cao. Ngay trong năm 2013 này, các công ty nhỏ, có dưới 25 nhân viên, nếu mua bảo hiểm y tế, có thể được miễn giảm thuế đến 35% tổng chi phí trả cho bảo hiểm. Sang năm 2014, con số này tăng lên 50%.
Bộ luật bảo hiểm y tế ObamaCare đồ sộ và chi li phức tạp. Chỉ riêng bản văn luật gốc đã dài trên 2,700 trang. Thêm vào các quy định, ứng dụng thực tế, đến nay ước lượng đã lên đến khoảng 13,000 trang, và sẽ còn dài hơn nhiều lần sau khi đại sự hoàn tất. ObamaCare dễ gây lẫn lộn và bối rối, ngay cả cho những chuyên viên lành nghề. Việc hiểu, nắm vững, và diễn giải luật, các con số đưa ra cũng có thể khác biệt không ít, tuỳ từng cột mốc thời gian, và lập trường chánh trị bảo thủ hay cấp tiến. Trong loạt bài về bảo hiểm y tế, Trẻ cố gắng thu thập vài khái niệm bao quát, chánh yếu dựa vào nguồn chánh thức của Bộ Y Tế, và chánh phủ Hoa Kỳ (hiện đang do đảng Dân Chủ nắm). Để có thông tin một cách chính xác nhất, cho hoàn cảnh riêng của bản thân hoặc gia đình mình, liên quan đến luật bảo hiểm y tế mới, bạn cần tham vấn thêm với bác sĩ gia đình, chuyên viên thuế khoá, hoặc cán sự xã hội (social worker).