Luật y tế mới “ObamaCare” có tên chánh thức là Đạo Luật Bảo Vệ Bịnh Nhân và Chăm Sóc Sức Khoẻ Giá Cả Phải Chăng (Patient Protection and Affordable Care Act), hay gọn hơn là “Affordable Care Act / ACA”. Luật hiệu lực từ 2010, mục đích mang lại bảo hiểm sức khoẻ cho nhiều triệu người Mỹ, cùng lúc giảm phí tổn y tế, tăng độ hiệu quả của hệ thống chăm sóc sức khoẻ, và chấm dứt nạn huỷ hợp đồng bảo hiểm với người có tiền sử bịnh án.
Có nhiều thuật ngữ y tế chúng tôi đã đề cập trong loạt bài về luật y tế mới trước đây. Các quyền lợi sức khoẻ chánh yếu “Essential Health Benefit” quy định những dịch vụ bắt buộc phải bao gồm trong chương trình bảo hiểm sức khoẻ. Các khoản trợ cấp “Subsidy” là tiền chánh phủ liên bang tài trợ, giúp dân chúng mua bảo hiểm y tế. Các khoản miễn trừ thuế “Tax Deduction”, hoặc tín thuế “Tax Credit” giảm phí tổn mua bảo hiểm cho người thọ thuế. Mức nghèo khổ theo tiêu chuẩn liên bang “Federal Poverty Level” xác định mức thu nhập tài chánh để được liên bang trợ giúp. Một khoản quan trọng cho các chủ nhân thương mại nhỏ (với 25 nhân viên toàn thời gian) gọi là “Small Business Health Care Tax Credits” ưu đãi tín thuế lên tới 50% trong năm 2014, nếu mua bảo hiểm cho nhân viên. Ngoài ra, còn nhiều thuật ngữ khác về bảo hiểm y tế mà người chưa từng có bảo hiểm sức khoẻ, thậm chí một số đã có bảo hiểm, có thể vẫn bỡ ngỡ. Trẻ làm khảo sát đưa đến quý vị những thông tin này.
– “Out-of-pocket”. Đây là số tiền tối đa mà người mua bảo hiểm bắt buộc phải trả trong năm. Khi chưa trả đủ, khách hàng và hãng bảo hiểm chia sẻ phí tổn y tế. Khi khách hàng đã trả tối đa, đến phiên trách nhiệm nhà bảo hiểm gánh trọn phí tổn còn lại – cho đến mức tối đa được quy định (lifetime maximum). Chi phí “Out-of-pocket” bao gồm các khoản khác nhau như “Deductible”, “Co-insurance”, “Co-payment”… mà chúng tôi sẽ đề cập bên dưới.
– “Lifetime Maximum”. Là số tiền tối đa hãng bảo hiểm thoả thuận sẽ trả cho bịnh nhân. Đa số các “plan” bảo hiểm có định mức này, chưa kể thêm mức maximum trả hằng năm (annual limit). Thường giới hạn “Lifetime” khoảng $1 triệu mỗi người, đôi khi cao hơn hoặc thấp hơn. Một số chương trình bảo hiểm phân biệt từng quyền lợi khác nhau. Thí dụ: ấn định mức tối đa $200,000 để thay một bộ phận cơ thể nào đó. Sau khi khách hàng dùng hết số tiền “Lifetime”, hãng bảo hiểm không trả nữa. Bịnh nhân chịu trách nhiệm phần chi phí còn lại.
– “Annual limit”. Nhiều hãng bảo hiểm quy định mức tối đa sẽ trả trong một năm. Tuy nhiên, từ đầu năm 2014, luật ObamaCare cấm khoản này, ngoại trừ cho các chương trình mệnh danh là “Grandfathered Plan”.
– “Grandfathered Plan”. Luật ObamaCare miễn trừ các chương trình bảo hiểm y tế đã có từ trước Tháng Ba 2010, mục đích để khách hàng giữ nguyên trạng bảo hiểm như lâu nay, giúp giữ ổn định thị trường. Đây là các chương trình bảo hiểm mệnh danh “Grandfathered Plan”. Luật không bắt buộc hãng bảo hiểm phải bỏ giới hạn số tiền trả mỗi năm “Annual Limit”. Năm ngoái, khoảng 1/2 số người mua bảo hiểm y tế từ sở làm thuộc dạng khách hàng có “Grandfathered Plan”. Nếu khách hàng hoặc hãng bảo hiểm có thay đổi quan trọng, có thể mất quyền “Grandfathered Plan”, chịu áp dụng như luật bình thường. Dự báo, hầu hết các “Grandfathered Plan” sẽ trở nên “bình thường hoá” sau một thời gian khi ObamaCare ổn định.
– “Premium” là số tiền hằng tháng, hằng quý, hoặc mỗi nửa năm quý vị phải trả cho hãng bảo hiểm để có bảo hiểm y tế, thường gặp nhất là trả mỗi tháng. Số tiền “Premium” cao hay thấp tùy thuộc nhiều yếu tố khác nhau như: số người trong gia đình, tình trạng bịnh án, mức chi phí sanh sống trong vùng… Một số “plan” bảo đảm giữ nguyên giá trong 12 tháng đầu. Có 4 mức bảo hiểm chánh sẽ được “bày bán” trong các “tiệm” Health Insurance Marketplace là đồng, bạc, vàng, và bạch kim (bronze / silver / gold / platinum). Nói chung, với “Platinum” hãng bảo hiểm trả nhiều nhất, đến 90% chi phí bác sĩ, nhưng tiền “Premium” mỗi tháng cao nhất. “Premium” rẻ nhất là “Bronze”, với hãng bảo hiểm trả 60% và bịnh nhân chịu 40% chi phí. Luật quy định hãng bảo hiểm phải bảo đảm bảo hiểm sức khoẻ chừng nào khách hàng vẫn còn trả tiền “Premium”. Nếu quý vị ngưng trả, hãng bảo hiểm có quyền huỷ hợp đồng. Các lý do khác để cắt bảo hiểm gồm: gian dối hoặc cố tình cung cấp thông tin sức khoẻ không đúng. Với nhiều người đi làm, một phần hoặc toàn bộ tiền “Premium” này có thể được công ty hoặc nghiệp đoàn chi trả.
Luật ObamaCare giúp hằng triệu người có bảo hiểm y tế.
– “Deductible”. Số tiền ấn định từ trước. Khách hàng phải trả xong khoản “Deductible” này, trước khi hãng bảo hiểm bắt đầu thanh toán chi phí y tế. Các “plan” đều có mức “Deductible” khác nhau. Nếu mức “Deductible” của khách hàng là $2,000, qua các lần đi khám bịnh, họ phải trả xong số tiền đó trước khi bảo hiểm trả tiền bác sĩ. Khi chọn mua bảo hiểm, đặt mức “Deductible” cao, quý vị hạ được tiền trả hàng tháng “Premium”. Nhưng khi đi khám bịnh hay bác sĩ, thì phải trả cao hơn. Cũng có “plan” không đòi hỏi khách hàng trả “Deductible”, nhưng tiền “Premium” rất cao.
– “High-Deductible Health Plan” (HDHP) hay còn gọi là “Catastrophic”, là các “plan” có mức “Deductible” rất cao. Một số chương trình HDHP đi kèm các tài khoản gọi là “Health Savings Account” (HSA) hoặc “Health Reimbursement Account” (HRA), giúp khách hàng để dành tiền chi trả “Deductible” khi cần đến. Nhiều HDHP yêu cầu trả trước “Deductible” đến $10,000, thậm chí hơn, trước khi bảo hiểm bắt đầu trả. Chương trình này thích hợp với người bịnh nặng, có thể cần chăm sóc y tế đặc biệt, phải thường xuyên nhập viện, v.v…
– Health Savings Account (HSA). Đây là tài khoản riêng nhằm giúp khách hàng để dành tiền trả cho các chi phí “Deductible”. Ưu đãi đặc biệt của HSA là không bị liên bang đánh thuế. HSA thường đi kèm các chương trình HDHP hoặc “Catastrophic” có mức “Deductible” cao. Thường với tài khoản HSA, khách hàng được để dành $1,000 đến $5,000 hoặc hơn.
Vị bác sĩ gia đình là người mà bịnh nhân thường gặp trước tiên khi cần khám bịnh
– “Co-insurance”. Hình thức chia sẻ tốn kém với hãng bảo hiểm, yêu cầu khách hàng tiếp tục trả một tỉ lệ nào đó. Chỉ đến sau khi khách hàng trả hết “Deductible” và các “Co-insurance”, hãng bảo hiểm mới bao phần phí tổn còn lại. Tỉ lệ (rate) của “Co-insurance” có thể khác nhau tùy hãng, tùy “plan”, nhưng phổ biến nhất là quy định khách hàng trả 20%, còn bảo hiểm trả 80%. Thí dụ, đi khám bác sĩ tốn $100, và quý vị đã trả xong tiền “Deductible” theo quy định, thì quý vị vẫn phải trả 20% tiền “Co-insurance”, nghĩa là $20. Bảo hiểm trả $80 còn lại. Không nên lẫn lộn với “Co-payment.”
– “Co-payment” là khoản tiền khách hàng phải trả mỗi khi khám bịnh hoặc mua thuốc, được định cố định, không phải tính theo tỉ lệ phần trăm. Người bịnh mỗi khi đi khám bịnh, gặp bác sĩ, phải trả số tiền cố định này. Có “plan” quy định “Co-payment” là $35 mỗi lần khám bịnh bình thường và $60 khám chuyên khoa “specialist”. Một số khác quy định lấy $10, hoặc $20 mỗi lần gặp bác sĩ.
– “Allowable Charge”, còn gọi là “Approved Charge” hay “Maximum Allowable”… là số tiền đã hạ giá. Thí dụ quý vị vừa thăm bác sĩ, tổng cộng chi phí phòng mạch là $100. Nhưng theo hệ thống bảo hiểm, thì bác sĩ đó nghiễm nhiên chấp nhận chỉ lấy $80 – cái này gọi là “Allowable Charge”. Hãng bảo hiểm chỉ trả số tiền này, sau khi trừ những khoản “Co-payment” hoặc “Deductible” của khách hàng. Khoản $20 còn lại xem như “xù”, bác sĩ không có quyền gởi “bill” đòi nợ khách hàng.
– “Managed Health Care” là hệ thống chăm sóc sức khoẻ bao gồm y sĩ, nhà thương, và các tổ chức y tế khác… Có vài “Managed Health Care” chánh ở Mỹ. “Health Maintenance Organization (HMO)” là hệ thống lớn, đầy đủ, hiện diện nhiều nơi. Thường khách hàng phải dùng bác sĩ trong nội bộ HMO. “Preferred Provider Organization (PPO)” thì hồi tiền khám bịnh sau (reimburse). Khách hàng có thể đi bác sĩ hoặc đến nhà thương bên ngoài hệ thống, nhưng thường phải trả tiền cao hơn. “Exclusive Provider Organization (EPO)” nhiều giới hạn, quy định chặt chẽ khách hàng phải đi bác sĩ nào và dùng nhà thương gì thì mới trả tiền. “Point-Of-Service (POS)” là các dịch vụ y tế bên ngoài hệ thống. Nhiều tiểu bang quy định các HMO phải cho khách hàng dùng thêm POS. “Physician-Hospital Organization (PHO)” là một kết hợp giữa y sĩ và nhà thương, nhằm cạnh tranh với các chương trình y tế lớn, giành thị trường bằng cách bán bảo hiểm trực tiếp cho khách hàng hoặc cơ sở thương mại.
– “Network”. Mọi y sĩ, bịnh viện, và các trung tâm y tế… đều đồng thuận và tham dự vào một “Managed Health Care” nào đó. Thuật ngữ “In-Network Provider” bảo đảm chăm sóc sức khoẻ giảm giá cho khách hàng thành viên mua bảo hiểm nội trong hệ thống. “Out-of-Network Provider” gồm các bác sĩ và nhà thương nằm ngoài mạng lưới, tính tiền đắt hơn. Trên thực tế, nhiều bịnh nhân có nhu cầu đi bác sĩ ngoài hệ thống (vì quen thuộc là 1 lý do). “Out-of-Network Deductible” là số tiền cố định mỗi năm khách hàng phải trả nếu đi bên ngoài mạng lưới của mình. “Out-of-network Co-insurance” là tỉ lệ phần trăm (thí dụ 40%) khách hàng trả để dùng bác sĩ hoặc nhà thương theo ý riêng. Thường các khoản này đắt hơn so với “in-network”.
– “Primary Care Physician” (PCP) là người y sĩ “gia đình” mà khách hàng gặp thường nhất, và trước nhất mỗi khi có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Đây là vị bác sĩ khám bịnh tổng quát, sau đó nếu cần thiết sẽ phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa, hoặc nhà thương, để chuyển bịnh nhân đi. Nói chung, y sĩ PCP có thể bao gồm bác sĩ nội khoa, bác sĩ sản khoa, bác sĩ nhi đồng, bác sĩ gia đình, và cả một số y tá thực thụ…
– “Effective Date” là ngày mà chương trình bảo hiểm của khách hàng bắt đầu có hiệu lực, thường vào thời điểm đặt viết ký tên vào mẫu ghi danh. Tùy tiểu bang, có khi khách hàng mới là người không mang bịnh tật đáng kể trong vòng 2 tháng, có thể bị yêu cầu phải lùi ngày hiệu lực đến sau thời điểm ký tên khoảng 4 đến 6 tuần lễ. Nhiều tiểu bang có 2 dạng khác nhau: hiệu lực ngay lập tức nếu có khoản bảo hiểm tai nạn; hoặc hiệu lực sau 15 ngày nếu bảo hiểm liên quan các vấn đề sức khoẻ thông thường.
– “Enrollment Period” là khoảng thời gian để ghi danh mua bảo hiểm, hoặc để thay đổi, thường là mỗi năm một lần. Với luật y tế mới ObamaCare, khách hàng ghi danh và thay đổi thông qua “tiệm” bảo hiểm gọi là “Health Insurance Marketplace”, thiết lập Tháng Mười 2013. Có điều khoản gọi là “Special Enrollment Period” tự động áp dụng mỗi khi có sự kiện đặc biệt thay đổi hoàn cảnh của người mua bảo hiểm, thí dụ sanh em bé (thêm người vào chương trình bảo hiểm)… “Special Enrollment Period” phải kéo dài ít nhất 30 ngày để khách hàng có thời gian điều chỉnh.
– “Prescription Drug”. Khoản quy định bảo hiểm trả tiền mua thuốc cho khách hàng. Có thể khác nhau tùy “plan”, tùy loại thuốc, tùy thuốc chánh hiệu hay thuốc “đồng vị” (generic). Hầu hết bảo hiểm không trả cho mọi loại thuốc. Một số thậm chí không chịu trả tiền mua thuốc. Một chương trình rất phổ biến gọi tên gọi “Medicare Part D”, là chương trình giúp trả tiền thuốc cho những người thọ nhận chương trình y tế “Medicare”.
